Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca


E
Insuficiencia cardiaca:
tratamiento



Dr. Antonio  Guijarro  Morales

Jefe Clínico de Cardiologia
Hospital Universitario "San Cecilio"
Granada  España






El tratamiento de la insuficiencia cardiaca abarca el tratamiento y prevención de las causas y factores precipitantes (1), las medidas higiénico-dietéticas (2), el tratamiento medicamentoso (3) y, en algunos casos, soluciones quirúrgicas o de otra índole (4).

1.

TRATAR Y PREVENIR LAS CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:


Sin duda este debería ser el principal punto de la terapéutica, aunque por desgracia no siempre es posible incidir positivamente sobre las causas y los factores precipitantes o agravantes de la insuficiencia cardiaca.

La corrección de la hipertensión arterial y el control de la cardiopatía isquémica permiten con frecuencia compensar la insuficiencia cardiaca y mejorar su evolución.

Cuando es posible eliminar o prevenir las causas y los factores precipitantes o agravantes de la insuficiencia cardiaca el pronóstico mejora extraordinariamente.

Tal ocurre al terminar el embarazo, corregir la anemia, curar una neumonía , suprimir el alcohol o la ingesta indebida de sal, suspender los ejercicios físicos violentos (cargar pesos o practicar deportes no apropiados), etc.

2.

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS


Incluyen recomendaciones respecto a la actividad física (a), la alimentación (b) y otros aspectos (c).

2 a - ACTIVIDAD FÍSICA:

Los pacientes con insuficiencia cardiaca deben evitar los esfuerzos físicos importantes, sobretodo los que supongan cargar pesos, y aquellos que provoquen fatiga, disnea o cualquier otro síntoma relacionado con el esfuerzo.

Debe mantenerse una actividad física moderada, de acuerdo con la situación funcional en que el sujeto se encuentre en cada momento.

Son aconsejables los paseos por terreno llano y la gimnasia respiratoria.

Conforme mejora el nivel de vida, se van popularizando los artilugios mecánicos para realizar ejercicio físico en el propio domicilio.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca compensada pueden realizar ejercicios en la bicicleta estática, o sobre cinta sin fin, ajustándose a la normas generales: reducir o deterner el ejercicio físico cuando se nota fatiga respiratora, disnea u otro síntoma provocado por el esfuerzo.

El ejercicio al aire libre es preferible, pero hay circunstancias en las que se aconseja evitar la actividad a la interperie.

Es preferible realizar el ejercicio físico en casa, sin salir a la calle, cuando está el suelo nevado o helado, o hace viento, fuerte lluvia, calor extremo o existen cambios atmosféricos adversos: contaminación, alto nivel de polinización (especialmente en asmásticos), etc.

Nunca deben realizarse ejercicios físicos isométricos, que son aquellos que comportan ejercitar la fuerza muscular contra una resistencia: cargar objetos pesados, levantar pesas, gimnasia con el cuerpo colgado (trapecio, barras), subir cuestas y escaleras en un equivalente mayor a la subida de un piso, etc

Si la insuficiencia cardiaca se descompensa, o se asocian factores que pueden ser precipitantes de la descompensación (ver previamente en este Capítulo), se debe guardar reposo.

El reposo debe alternarse en cama y butaca.

Mientras se realice reposo es necesario tomar medidas para prevenir la formación de trombos y embolias.

Aparte de tomar ciertos medicamentos antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, es aconsejable mover continuamente los pies, como cuando se pedalea en una máquina de coser.

A veces es preciso el ingreso hospitalario, o en un sanatorio de cuidados intermedios, para que el reposo sea apropiado.

En general debe realizarse una actividad física moderada, en forma de paseos por terreno llano y gimnasia respiratoria: elevar los brazos a la vez que se toma aire (inspiración), y bajarlos conforme se expulsa el aire (espiración).

Los brazos se elevan por delante o por los lados, como se hace en las tablas de gimnasia elemental corriente, de las escuelas, cuarteles, etc.

2 b - ALIMENTACIÓN

Deben realizarse 5 o 6 comidas cada día, de poca cantidad, sin llenar el estómago.

Es mejor preparar la comida en casa, o por alguien de entera confianza.

Si come en un restaurante es preferible que lo haga en uno conodido, en el que pueda pedir comida sin sal, con garantía de que su solicitud será cumplida adecuadamente.

ALIMENTOS RECOMENDABLES:

Arroz, maíz, maizena, cereales.

Pan y colines sin sal, patatas.

Mantequilla y margarina vegetal sin sal.

Almendra, avellana, nuez, castaña, maní no salado.

Lentejas.

Fruta, zumos, mermelada, miel, azúcar, helados sin sal, pastel de fruta, albaricoque, piña, cereza, ciruela, dátil, higo, uva, plátano, pera, naranja, melocotón.

Espárrago, judía, seta, champiñón, coliflor, zanahoria, rábano, pepino, berenjena, escarola, lechuga, endibias, tomate, guisantes, calabaza, cebolla, pimiento.

Tomar además moderada cantidad de carne, pescado y 4 - 5 huevos en semana.

NO TOMAR :

Sal, alimentos salados.

Bicarbonato, y medicamentos que puedan contenerlo.

Conservas, enlatados, embutidos, aguas carbónicas o efervescentes, zumos comerciales, salsas preparadas.

Caldos concentrados, de carne u otra composición, tanto en pastillas como en sobre, lata u otra forma de preparación.

Mariscos.

Pescados secos o ahumados.

Otros ahumados.

Pasteles, caramelos.

Quesos.

Jamón, beicon.

Encurtidos, aceitunas.

Higos secos, pasas.

Vísceras: sesos, riñones, corazón, asadura, menudillos.

RESTRINGIR la ingesta de pan, queso, leche y algunas verduras: apio, cardo, puerro, guisantes, col ácida, nabo, espinaca, remolacha.

Las verduras de hoja que suelen tomarse cocidas (acelga, espinaca) deben cocerse sin sal.

Incluso es mejor cocerlas dos veces y tirar el caldo que sueltan.

SALES DIETÉTICAS:

En general las sales hiposódicas (con poco sodio) son poco prácticas pues suelen aportar demasiado sodio cuando se usa la cantidad necesaria para dar sabor a la comida.

Las sales asódicas (sin ningún sodio) tienen bastante mal sabor, y, en ocasiones, sus componentes (potasio etc.), que habitualmente son bien tolerados, pueden no ser oportunos en ciertos momentos evolutivos de su enfermedad.

Si se usa una sal dietética, que le agrade de sabor al paciente, debe hacerlo siempre bajo el conicimiento y consejo del médico y/o el farmacéutico, y, a pesar de todo, tomar la sal de que se trate en la mínima cantidad posible.

Se evitan las comidas preparadas con abundante caldo (sopas), pues son las que más precisan sal, salvo que al paciente le gusten condimentándolas solamente con limón, cebolla o tomate triturados, laurel, hierbabuena, etc.

Es mejor tomar comidas "secas", y beber aparte el líquido necesario: agua natural, preferentemente "del grifo" (no "mineral"), tisanas, zumo natural diluido.

PUEDEN CONDIMENTARSE las comidas ya guisadas con condimentos naturales, según los gustos individuales, escogiendo los que tolere bien de entre las numerosas posibilidades:

Limón, tomate, ajo, cebolla.

Aceite, vinagre.

Mostaza sin sal.

Tomillo, romero.

Perejil, hierbabuena, eneldo.

Laurel, pebrella, orégano, estragón.

Pimentón, comino, coriandro, nuez moscada, ajonjolí.

Jenjibre.

Vainilla, canela.

Pimienta negra o verde.

Guindilla o cayena (en mínima cantidad: una pizca).

Zumos o pulpa de frutas, nacionales o tropicales.

Frutos secos, no salados, en trocitos.

El paciente debe probar con prudencia los condimentos que no toma habitualmente, y experimentar con ellos.

Es seguro que le agradarán algunas combinaciones y descubrirá nuevos sabores que pueden sustituir al de la sal.

2 c - OTROS ASPECTOS:

ACTIVIDAD SEXUAL:

El paciente con insuficiencia cardiaca puede mantener una relación sexual plancentera, normal, salvo en los momentos de descompensación grave.

Es aconsejable adoptar posturas cómodas durante el acto sexual, evitando esfuerzos físicos excesivos, innecesarios para una satisfactoria relación amorosa.

POSTURAS CORPORALES:

Es importante evitar ciertas posturas que sobrecargan indebidamente a la circulación en general, y al corazón en particular.

La postura más adecuada suele ser aquella en la que el paciente se encuentra más confortable.

Al agacharse para coger objetos, y sobretodo para realizar cualquier otra actividad más duradera, se debe evitar la flexión forzada de la columna.

La postura en cuclillas solo se autoriza para movimientos muy breves, como coger un objeto del suelo.

Otras actividades más prolongadas, como recoger varias cosas del suelo o hacer algún pequeño trabajo a baja altura, se deben realizar adoptando la posición de rodillas, sobre un cojín apropiado.

Al acostarse puede ser necesario el uso de varias almohadas.

La sensación de falta de aire al tumbarse en posición horizontal se llama ortopnea.

Las posturas laterales, estando tumbado, son preferibles a permanecer boca arriba, sobretodo si se tiene obesidad o el vientre hinchado.

Las embarazadas, sobretodo, deben evitar el tumbarse boca arriba, pues pueden tener complicaciones graves.

El tumbarse mejor sobre el lado derecho o sobre el izquierdo estará en general determinado por las sensaciones de bienestar o malestar que sienta el paciente.

Depende de varias circunstancias personales, a veces variables: presencia de gases en el abdomen, lesiones o anomalías broncopulmonares o pleurales, hipertrofias de cavidades cardiacas, bocio, y otras.

En líneas generales, estando acostado, es preferible cambiar periódicamente la postura lateral (derecha e izquierda), evitando largas permanencias boca arriba y boca abajo.

ACTIVIDADES COTIDIANAS:

Aunque el paciente insuficiente cardiaco no puede realizar una actividad física laboral completa, sobretodo en trabajos que requieran cargar pesos, sin embargo no es un ser inútil ni debe pasar sus días en el ostracismo.

Casi todas las actividades, salvo cargar pesos, pueden realizarse, con moderación, por los insuficientes cardiacos, cuando están compensados.

Una moderada actividad, sobretodo en faenas que le atraigan y satisfagan, son imprescindibles para el bienestar de toda persona, incluyendo el insuficiente cardiaco.

Los paseos por terreno llano y la gimnasia respiratoria son las actividades físicas comunes más aconsejables en términos generales.

En términos particulares, cada paciente debería escoger las actividades cotidianas según sus preferencias y gustos, siendo recomendables sobretodo las que comporten cierta creatividad, artísticas o deportivas: cocina, pintura, dibujo, cerámica, fotografía, bordado, ganchillo, música, baile suave, golf, participación en coros, grupos sociales, actividades culturales, políticas, etc.

Los instrumentos musicales de viento no son aconsejables en los cardiópatas, por obligar a forzar la respiración.

Debe mentalizarse en realizar cualquier actividad en posiciones cómodas.

Se evitarán no solo las posturas incómodas, sino cualquier otra que pueda favorecer la pérdida del equilibrio o que obligue a mantener los brazos elevados, las piernas encogidas o en puntillas, o el torso rotado o flexionado.

3.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:


Actualmente existen medicamentos muy eficaces que no solo aumentan la supervivencia sino que además mejoran la calidad de vida, disminuyen los síntomas que sufre el paciente, retrasan la progresión de la enfermedad y reducen las necesidades de ingresos hospitalarios.

Los grupos de medicamentos más frecuentemente usados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca son los siguientes: diuréticos (a), vasodilatadores (b), inotropo-positivos (c) y otros (d).

3 a - DIURETICOS:

Eliminan sodio (sal) por el riñón, arrastrando agua.

De esa forma se descongestionan los pulmones, mejorando la disnea, y el resto del organismo, disminuyendo o desapareciendo los edemas (hinchazón) y los posibles acúmulos de líquidos en otros lugares: raices de muslos, genitales, espalda baja, pleura, pericardio, peritoneo, etc.

3 b - VASODILATADORES:

Producen aumento de calibre de las pequeñas arterias, disminuyendo la tensión arterial y mejorando las condiciones contra las cuales debe trabajar el corazón, para impulsar a la sangre superando esas resistencias periféricas vasculares.

Los principales vasodilatadores se estudiaron en el capítulo de hipertensión arterial .

3 c - INOTROPOS POSITIVOS:

Estos medicamentos aumentan la contractilidad o capacidad para contraerse el corazón.

El medicamento inotropo positivo más comunmente usado en la DIGITAL (digoxina).

Reduce la frecuencia cardiaca además de aumentar la contractilidad del miocardio.

Otros medicamentos inotropo positivos generalmente hay que usarlos en tratamiento hospitalio: dopamina, dobutamina.

3 d - OTROS:

Los ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS y los ANTICOAGULANTES disminuyen la posibilidad de trombosis y embolias, complicaciones muy frecuentes de la insuficiencia cardiaca, por lo que con frecuencia se utilizan en este contexto.

El POTASIO es un ión, al igual que el sodio.

Puede eliminarse excesivamente al usar tratamiento con diuréticos, por lo que en tales circunstancias podría necesitarse administrar potasio suplementario.

La falta de potasio puede provocar arritmias, debilidad y calambres musculares.

Los ANSIOLÍTICOS o tranquilizantes ayudan a reducir la ansiedad y las consecuencias del estrés, que, en algunos pacientes, son factores negativos asociados.

Si existe aumento de colesterol y otras grasas, de ácido úrico, etc, es preciso hacer correcciones adicionales en el régimen alimenticio y a veces asociar ciertos medicamentos: HIPOLIPEMIANTES, HIPOURICEMIANTES, etc.

Con frecuencia es aconsejable complementar la dieta del paciente insuficiente cardiaco con VITAMINAS, MINERALES Y OTROS NUTRIENTES.

Si existe anemia con frecuencia hay que dar suplementos de HIERRO, y algunas veces se precisan TRANSFUSIONES.

En los pacientes con insuficiencia cardiaca suelen emplearse más los concentrados de hematíes (glóbulos rojos) que las sangre total, para la transfusión.

4.

SOLUCIONES QUIRÚRGICAS Y DE OTRA ÍNDOLE:

Algunos acúmulos de líquidos no se pueden eliminar con los diuréticos y precisan recurrir a PUNCIONES EVACUADORAS de la pleura, peritoneo o pericardio.

En muy pocos pacientes se precisa reforzar la eliminación de líquidos con métodos de RIÑÓN ARTIFICIAL: diálisis peritoneal o hemodiálisis.

Los pacientes con cardiopatía isquémica pueden mejorar sometiéndose a procedimientos de REVASCULARIZACION CORONARIA (ver el Capítulo Primero).

Cuando la insuficiencia cardiaca es rebelde a todo tratamiento, y no existen contraindicaciones, el paciente puede ser subsidiario de TRANSPLANTE CARDIACO.

Mientras se encuentra un donante para el transplante, o entretanto se prepara para otra intervención quirúrgica que pueda necesitar, el paciente puede ser temporalmente ayudado con BALON DE CONTRAPULSACION AORTICA.

El dispositivo antedicho consiste en un globo inflable rítmicamente, colocado dentro de la arteria aorta.

El globo se infla en diástole, empujando a la sangre hacia su destino final en todos los tejidos del organismo, incluido el propio miocardio.

Se desinfla en sístole, dejando paso a la sangre que expulsa en corazón.

Hay técnicas que se usan por equipos aislados, con la esperanza de que en el futuro pueda generalizarse su uso, tras comprobar las necesarias eficacia e inocuidad: músculos de la espalda transplantados alrededor del miocardio para reforzar su efectividad (MIOPLASTIA), corazones artificiales, implante de células madre, transplantes de animales, y otros.

¿Cuándo es preciso hospitalizar al paciente?

La insuficiencia cardiaca es una condición habitualmente crónica, que debe tratarse ambulatoriamente, es decir, residiendo el paciente en su propio domicilio.

Las agravaciones, descompensaciones y complicaciones de la insuficiencia cardiaca con frecuencia requieren la hospitalización para su adecuado tratamiento.

En el Hospital se cumplen más estrictamente el reposo, el régimen alimenticio y las pautas de administración de los medicamentos.

La medicación puede reforzarse con fármacos de uso hospitalario.

Los medicamentos habituales pueden ser más eficaces al administrarlos por via intravenosa y con dosis más altas.

El estrecho control de los efectos de los fármacos, y de su niveles en el suero de la sangre, ayuda a sacarles el máximo beneficio.

Los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca se han duplicado en los últimos 10-15 años en Europa y los EEUU.

En España la Tasa de Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca, a partir de los 45 años, es de 358 ingresos hospitalarios por cada 100.000 habitantes.

Esto origina 75.000 ingresos hospitalarios cada año, con una estancia media en el Hospital de 11,5 días.

La insuficiencia cardiaca es la primera causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años.






A - CONCEPTO, FRECUENCIA E IMPORTANCIA.

B - CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES.

C - SINTOMAS, SIGNOS, COMPLICACIONES.

D - DIAGNÓSTICO.

E - TRATAMIENTO.

F - COMENTARIOS FINALES.









auscultacion
METODO GRANADA
DE
AUSCULTACION CARDIACA




¿A qué lo atribuye?

Una cuestión de Hipócrates
que conviene matizar





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El Síndrome de la
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